NOM :...........................................................................................................................................................
PRENOM :...................................................................................................................................................Pour un renouvellement le numéro d'adhérent est indispensable : ...............................................
DATE DE NAISSANCE : ............................ NATIONALITE :...................................................................
ADRESSE PERSONNELLE : ............................................................................. ....................................TEL Domicile :.....................Portable : ..........................Email : .............................................................
TEL Bureau : ......................Fax :.................................. Email : ...............................................................
SITUATION : En activité : Profession : .................................................................... En Retraite : ( )Joindre un chéque de :
50 euros pour une adhésion individuelle
60 euros pour une adhésion couple
80 euros pour une adhésion de soutien individuel
100 euros pour une adhésion de soutien couple
à partir de 150 euros pour les associations
(15 Euros pour les étudiants)
A l’ordre d’AFAO
(Reçu fiscal. pour la réduction d’impôt)Bulletin à imprimer et envoyer au secrétariat de l ’AFAO
19, avenue d'Iéna . 75116 PARIS